療養補償給付たる療養の給付を受けようとする者は、請求書を、療養の給付を受けようとする指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

第12条療養補償給付たる療養の給付を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、当該療養の給付を受けようとする第11条第1項の病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者（以下「指定病院等」という。）を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。一労働者の氏名、生年月日及び住所二事業の名称及び事業場の所在地三負傷又は発病の年月日四災害の原因及び発生状況五療養の給付を受けようとする指定病院等の名称及び所在地六労働者が複数事業労働者（第5条に規定する労働者を含む。以下同じ。）である場合は、その旨２前項第3号及び第4号に掲げる事項については、事業主（法第7条第1項第1号又は第2号に規定する負傷、疾病、障害又は死亡が発生した事業場以外の事業場（以下「非災害発生事業場」という。）の事業主を除く。次条第2項において同じ。）の証明を受けなければならない。３療養補償給付たる療養の給付を受ける労働者は、当該療養の給付を受ける指定病院等を変更しようとするときは、次に掲げる事項を記載した届書を、新たに当該療養の給付を受けようとする指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。一労働者の氏名、生年月日及び住所二事業の名称及び事業場の所在地三負傷又は発病の年月日四災害の原因及び発生状況五療養の給付を受けていた指定病院等及び新たに療養の給付を受けようとする指定病院等の名称及び所在地４第2項の規定は、前項第3号及び第4号に掲げる事項について準用する。

第12条療養補償給付たる療養の給付を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、当該療養の給付を受けようとする第11条第1項の病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者（以下「指定病院等」という。）を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。一労働者の氏名、生年月日及び住所二事業の名称及び事業場の所在地三負傷又は発病の年月日四災害の原因及び発生状況五療養の給付を受けようとする指定病院等の名称及び所在地六労働者が複数事業労働者（第5条に規定する労働者を含む。以下同じ。）である場合は、その旨２前項第3号及び第4号に掲げる事項については、事業主（法第7条第1項第1号又は第2号に規定する負傷、疾病、障害又は死亡が発生した事業場以外の事業場（以下「非災害発生事業場」という。）の事業主を除く。次条第2項において同じ。）の証明を受けなければならない。３療養補償給付たる療養の給付を受ける労働者は、当該療養の給付を受ける指定病院等を変更しようとするときは、次に掲げる事項を記載した届書を、新たに当該療養の給付を受けようとする指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。一労働者の氏名、生年月日及び住所二事業の名称及び事業場の所在地三負傷又は発病の年月日四災害の原因及び発生状況五療養の給付を受けていた指定病院等及び新たに療養の給付を受けようとする指定病院等の名称及び所在地４第2項の規定は、前項第3号及び第4号に掲げる事項について準用する。