未支給の保険給付の支給を請求しようとする者は、所定の事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

第10条労働者災害補償保険法の一部を改正する法律（昭和40年法律第130号。以下この項及び第21条の2第1項第6号ロにおいて「昭和40年改正法」という。）附則第43条第1項、労働者災害補償保険法の一部を改正する法律（昭和48年法律第85号。以下この項及び第21条の2第1項第6号ロにおいて「昭和48年改正法」という。）附則第5条第1項又は雇用保険法等の一部を改正する法律（令和2年法律第14号。以下この項及び第21条の2第1項第6号ロにおいて「令和2年改正法」という。）附則第7条第1項に規定する遺族が、法第11条の規定により未支給の遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けるべき場合において、当該遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けるべき順位は、昭和40年改正法附則第43条第2項（昭和48年改正法附則第5条第2項及び令和2年改正法附則第7条第2項において準用する場合を含む。）の規定による順序による。２法第11条第1項又は第2項の規定により未支給の保険給付の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。一死亡した受給権者の氏名及び死亡の年月日二請求人の氏名、住所及び死亡した受給権者（未支給の保険給付が遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金であるときは、死亡した労働者）との関係三未支給の保険給付の種類３前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。一死亡した受給権者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類（未支給の保険給付が年金たる保険給付である場合であつて、厚生労働大臣が住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の9の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報（同法第30条の7第4項に規定する機構保存本人確認情報をいう。以下同じ。）の提供を受けることができるときは、この限りでない。）二未支給の保険給付が遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金及び遺族年金以外の保険給付であるときは、次に掲げる書類イ請求人と死亡した受給権者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本ロ請求人が死亡した受給権者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類（未支給の保険給付が年金たる保険給付である場合であつて、厚生労働大臣が住民基本台帳法第30条の9の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）ハ請求人が死亡した受給権者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類（未支給の保険給付が年金たる保険給付である場合であつて、厚生労働大臣が住民基本台帳法第30条の9の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）三未支給の保険給付が遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金であるときは、次に掲げる書類その他の資料イ請求人と死亡した労働者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本ロ請求人が障害の状態にあることにより遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けることができる遺族であるときは、その者が労働者の死亡の時から引き続き障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料４法第11条第2項の規定により未支給の保険給付の支給を請求しようとする者は、前項の規定によるほか、当該保険給付の種類の別に応じて、死亡した受給権者が当該保険給付の支給を請求することとした場合に提出すべき書類その他の資料を、第2項の請求書に添えなければならない。５請求人は、法第11条第1項又は第2項の規定による請求とあわせて、その者に係る遺族補償給付、葬祭料、複数事業労働者遺族給付、複数事業労働者葬祭給付、遺族給付又は葬祭給付の支給を請求する場合において、前2項の規定により提出すべき書類その他の資料の全部又は一部に相当する書類その他の資料を当該遺族補償給付、葬祭料、複数事業労働者遺族給付、複数事業労働者葬祭給付、遺族給付又は葬祭給付の支給を請求するために提出したときは、その限度において、前2項の規定により提出すべき書類その他の資料を提出しないことができる。

第10条労働者災害補償保険法の一部を改正する法律（昭和40年法律第130号。以下この項及び第21条の2第1項第6号ロにおいて「昭和40年改正法」という。）附則第43条第1項、労働者災害補償保険法の一部を改正する法律（昭和48年法律第85号。以下この項及び第21条の2第1項第6号ロにおいて「昭和48年改正法」という。）附則第5条第1項又は雇用保険法等の一部を改正する法律（令和2年法律第14号。以下この項及び第21条の2第1項第6号ロにおいて「令和2年改正法」という。）附則第7条第1項に規定する遺族が、法第11条の規定により未支給の遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けるべき場合において、当該遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けるべき順位は、昭和40年改正法附則第43条第2項（昭和48年改正法附則第5条第2項及び令和2年改正法附則第7条第2項において準用する場合を含む。）の規定による順序による。２法第11条第1項又は第2項の規定により未支給の保険給付の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。一死亡した受給権者の氏名及び死亡の年月日二請求人の氏名、住所及び死亡した受給権者（未支給の保険給付が遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金であるときは、死亡した労働者）との関係三未支給の保険給付の種類３前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。一死亡した受給権者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類（未支給の保険給付が年金たる保険給付である場合であつて、厚生労働大臣が住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の9の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報（同法第30条の7第4項に規定する機構保存本人確認情報をいう。以下同じ。）の提供を受けることができるときは、この限りでない。）二未支給の保険給付が遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金及び遺族年金以外の保険給付であるときは、次に掲げる書類イ請求人と死亡した受給権者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本ロ請求人が死亡した受給権者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類（未支給の保険給付が年金たる保険給付である場合であつて、厚生労働大臣が住民基本台帳法第30条の9の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）ハ請求人が死亡した受給権者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類（未支給の保険給付が年金たる保険給付である場合であつて、厚生労働大臣が住民基本台帳法第30条の9の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）三未支給の保険給付が遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金であるときは、次に掲げる書類その他の資料イ請求人と死亡した労働者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本ロ請求人が障害の状態にあることにより遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けることができる遺族であるときは、その者が労働者の死亡の時から引き続き障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料４法第11条第2項の規定により未支給の保険給付の支給を請求しようとする者は、前項の規定によるほか、当該保険給付の種類の別に応じて、死亡した受給権者が当該保険給付の支給を請求することとした場合に提出すべき書類その他の資料を、第2項の請求書に添えなければならない。５請求人は、法第11条第1項又は第2項の規定による請求とあわせて、その者に係る遺族補償給付、葬祭料、複数事業労働者遺族給付、複数事業労働者葬祭給付、遺族給付又は葬祭給付の支給を請求する場合において、前2項の規定により提出すべき書類その他の資料の全部又は一部に相当する書類その他の資料を当該遺族補償給付、葬祭料、複数事業労働者遺族給付、複数事業労働者葬祭給付、遺族給付又は葬祭給付の支給を請求するために提出したときは、その限度において、前2項の規定により提出すべき書類その他の資料を提出しないことができる。